Tratamento de hipocromias e acromias

As opções para tratamento de hipocromias e acromias

É crescente o número de procedimentos estéticos que utilizam-se de mecanismos inflamatórios para promoverem modificações na pele, as complicações mais comuns são as discromias que se apresentam como alterações na pigmentação cutânea. Sendo assim, neste artigo trataremos sobre o tratamento de hipocromias e acromias.

As discromias se dividem em acromias ou hipocromias (redução ou ausência total de pigmentação), hipercromias (excesso de pigmentação), eucomelanodermias (associação das duas anteriores).

Sabe-se que na prática clínica há  inúmeras opções terapêuticas para tratamento da hipercromia, porém poucas ou raras opções para tratamento de hipocromias ou acromias (AZULAY, 2013).

Tipos de discromias

As acromias e hipocromias podem ser hereditárias, congênitas ou adquiridas. O nevo acrômico, é uma condição de hipopigmentação caracterizada por mancha de cor mais clara que a pigmentação da pele.

Já o albinismo e as síndromes de Chédiak-Higashi, Klein-Waardenburg e Gross-McKusick-Been são exemplos de condições de transmissão genética causadoras de alteração na pigmentação. Existem, ainda, aquelas que são adquiridas: vitiligo, acromias infecciosas (hanseníase, pinta, lues) e as residuais pós-inflamatórias.

(AZULAY, 2013; SABERI et al., 2018; AZAMBUJA et al., 2011)

Há diversos motivos que levam ao aparecimento de manchas hipopigmentadas na pele. Esse tipo de mancha pode aparecer juntamente com cicatrizes, uma complicação comum, especialmente em pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, procedimentos de reparação profunda ou de média profundidade, ou ainda com uma história prévia de feridas traumáticas ou queimadura.

Além disso, outra forma frequente de aparecimento de manchas podem ocorrer através de disfunções do próprio organismo. Exemplos são o vitiligo ou doenças associadas a componentes inflamatórios como o caso da pitiríase alba.

(SIADAT et al., 2015; SABERI et al., 2018; AZAMBUJA et al., 2011)

Acromias causadas por procedimentos estéticos

As acromias geradas por procedimentos estéticos são desenvolvidas por agressão intensa, que leva à uma inflamação após alguns procedimentos. Isso leva a um aumento na expressão de mediadores químicos da inflamação IL 6 e 7, TNF α e β, Interferon γ.

Esses mediadores inflamatórios podem induzir a expressão de ICAM-1, que promove modificação da superfície dos melanócitos, facilitando a adesão de neutrófilos e linfócitos.  Por sua vez, estes destroem inadvertidamente os melanócitos.

(DRAELOS, 2012)

O vitiligo é uma desordem pigmentar comum caracterizada por manchas ou máculas de diferentes formas e tamanhos despigmentadas e bem demarcadas, acontecem por redução ou ausência de melanócitos.

A despigmentação é causada pela destruição de melanócitos funcionais da epiderme e do bulbo/ infundíbulo do folículo piloso. O vitiligo é um distúrbio que afeta 1-4% da população do mundo, independentemente do sexo ou da cor de pele.

(ALGHAMDI et al., 2013)c

O tratamento do vitiligo é muitas vezes difícil e decepcionante, porque a etiopatogenia é desconhecida e um tratamento dirigido para a causa ainda não foi estabelecida.

Várias modalidades de tratamento, tais como e corticosteroides locais são usados atualmente, no entanto, foi relatado que este tratamento padrão resulta em sucesso limitado, menos de 25% dos pacientes tem boa resposta ao uso de corticosteroides tópicos, além disso, quando utilizados a longo prazo, o uso sistêmico ou tópico oferecem riscos de efeitos colaterais significativos ao paciente.

(SOUMYANATH et al., 2006)

Outra doença que causa manchas hipopigmentadas é a pitiríase alba (PA), uma dermatose inflamatória benigna que afeta cerca de 5% da população pediátrica, está associada com hipopigmentação pós-inflamatória e é caracterizada por placas de hipopigmentação, irregulares com fronteiras mal definidas, coberto ocasionalmente por finas escamas, afeta principalmente face, membros, ombros e às vezes tórax.

(MORENO et al., 2012)

As doenças hipopigmentares associadas a um componente inflamatório, podem ser tratadas com corticosteroides tópicos e inibidores da calcineurina quando as lesões são limitadas, esse último se tornou uma alternativa muito bem aceita aos corticosteroides tópicos, pois seu uso crônico não está associado com alteração da barreira da pele ou aumento da absorção percutânea.

(TEY, 2010)

Ativos para tratamento de hipocromias e acromias

Abaixo se encontra algumas opções de terapia que auxiliam no tratamento da hipopigmentação cutânea.

Tacrolimus é um inibidor da calcineurina, que controla a atividade de linfócitos T, através da inibição de citocinas pró inflamatórias, entretanto, estudos recentes vem demonstrando que o papel dos inibidores de calcineurina em tratamentos de mancha, não é exclusivamente por seu papel anti-inflamatório e sim também, por promover a repigmentação, em grande parte, devido à capacidade do fármaco para aumentar a atividade da tirosinase na via melanogênese e aumentar o crescimento e a migração dos melanócitos (FARIA  et al., 2014; CHITVANICH et al., 2016).

Em um estudo não comparativo realizado por Udompataikul e colaboradores (2011), 42 pessoas (adultos e crianças) com vitiligo foram tratados com 0,1% de tacrolimus, duas vezes por dia durante 6 meses, ao final dos estudos, 76,09% dos indivíduos alcançaram algum grau de repigmentação.

Nas crianças foi percebido maior taxa de repigmentação comparado aos adultos. Já em um estudo randomizado, duplamente cego, comparativo, utilizou-se tacrolimus a 0,1% se mostrou tão eficaz quanto propionato de clobetasol a 0,5% (corticosteroide), a aplicação foi feita duas vezes ao dia durante 60 dias em crianças.

Ambos os tratamentos alcançaram as taxas de resposta mais elevadas em áreas faciais ou aqueles com alta densidade de folículos pilosos. Efeitos como atrofia e telangiectasia (presença de vasos sanguíneos finos em grande extensão) só foram observados no grupo de clobetasol.

A terapia com uso de tacrolimus eleva o conteúdo de melanina, embora tenha um efeito inibitório sobre o crescimento dos melanócitos.

O aumento da pigmentação se deve ao resultado da ação estimuladora na atividade da tirosinase e sua expressão, levando a biossíntese de melanina

(KANG et al., 2006)

Estudo sobre tratamento de hipocromias e acromias

Segundo Moreno e colaboradores (2011) em um estudo realizado com objetivo de comprovar a eficácia de tacrolimus 0,1% e calcitriol 0,0003% e também sua eficiência no tratamento de ptiriase alba (PA), esse estudo revelou que ambos são eficazes. O tratamento durou 8 semanas e os pacientes aplicaram os produtos duas vezes ao dia.

Resultado

No final do estudo, as lesões PA foram significativamente reduzidas nos grupos de calcitriol (68,2 ± 24,7%) e tacrolimus (69,1 ± 25,1%) em comparação com o grupo placebo (47,6 ± 28,9).

A melhoria observada com calcitriol e tacrolimus em pacientes com PA pode ser explicado pelo seu papel regulador no desenvolvimento de melanócitos e melanogênese e por uma restauração induzida de defeitos funcionais de barreira, devido a propriedades de drogas intrínsecas além de suas propriedades anti-inflamatórias.

Comparação da lesão de PA tratada tratado com 0,0003% de calcitriol no início (à esquerda) e 8 semanas após o tratamento (direita).

Fonte: Moreno et al.,2011

Comparação da lesão de PA, tratada com aplicação de pomada de tacrolimus 0,1%, comparou-se as lesão inicial e após 8 semanas, observou que houve uma resposta excelente. O gráfico apontou para a uma avaliação da resposta obtida com calcitriol 0,0003%, tricolimus 0,1% e uso de placebo para o tratamento de PA ao final de 8 semanas.

(Moreno et al., 2011)

PUVA (Psolareno + radiação ultravioleta A (UVA)

Fotoquimioterapia (PUVA) é uma terapia que envolve o uso de psoraleno, um fotossensibilizador exógeno, seguido por radiação ultravioleta A (UVA). Ambos os componentes em associação são essenciais são altamente benéfico para a melhora clínica do vitiligo e também da psoríase, se utilizados isoladamente não se teria um resultado satisfatório (SHENOI & PRABHU, 2014).

Psoralenos e muitos dos seus derivados são furocumarinas tricíclicas de ocorrência natural. O derivado do psolareno mais utilizado em PUVA é o metoxsaleno (8MOP), que pode ser de origem vegetal ou sintético.

(SHENOI & PRABHU, 2014)

Após a ingestão oral de 8MOP, a fotossensibilidade desenvolve-se após 1 h, atinge um pico a cerca de 2 horas e desaparece após cerca de 8 h, a taxa de absorção intestinal de psoraleno depende das características físicas da preparação, ingestão concomitante de alimentos, e os fatores individuais.

No sangue, 75-80% de metoxsaleno é reversivelmente ligado a albumina de soro e é distribuído para todos os órgãos. Na ausência de exposição à UVA, a ligação é de curta duração e a droga é rapidamente metabolizada no fígado e excretados pela urina como metabolitos inativos.

A variabilidade de resposta a PUVA pode ser explicada com base em alguns marcadores bioquímicos, por exemplo, a glutationa-S-transferase que é associada a sensibilidade à fotoquimioterapia psoraleno-UVA, portanto os indivíduos com uma elevada depuração e baixa concentração sérico dessa enzima geralmente mostram uma reduzida sensibilidade a terapia com PUVA.

(REYNOLDS, 1998; IBBOTSON et al, 2011)

O psoraleno e o DNA

O psoraleno entra nas células e se intercala entre pares de bases de DNA, sobre a exposição aos raios UVA os psoralenos absorvem fótons e tornam-se quimicamente ativos ligando-se covalentemente aos pares de bases de DNA que formam ligações cruzadas.

As ligações cruzadas de DNA têm efeitos anti-proliferativos, anti-angiogênicos, apoptóticos, e imunossupressores. Os efeitos imunossupressores incluem alteração de citocinas e células apresentadoras de antígeno com uma expressão reduzida de moléculas de adesão e a apoptose de linfócitos (SETHI & SODHI, 2004; SHENOI & PRABHU, 2014).

O psoraleno estimula a melanogênese, pois sua fotoconjugação no DNA dos melanócitos leva a mitose, replicação e proliferação destes, aumentando o número de melanossomas e sua posterior transferência para os queratinócitos. A estimulação da atividade de adenosina-monofosfato cíclico (AMPc) por PUVA leva ao aumento da síntese de tirosina.

PUVA também afeta os processos imunológicos e pode induzir uma população de células T supressoras à liberação de IL-10, que é importante para a diferenciação e ativação de células T reguladoras, o que consequentemente suprime os estímulos auto-imunes responsáveis pela destruição dos melanócitos.

(FALABELLA & BARONA, 2008)

PUVA além de realizar as funções acima citadas é capaz de induz o fator de crescimento fibroblástico básico (bFGF) e fator de crescimento de hepatócitos, o que pode ajudar no desenvolvimento, crescimento e migração de melanócitos foliculares para a camada celular basal da pele.

(WU et al., 2007)

Tem sido determinado que a repigmentação ocorre mediante a estimulação de imunocitocinas e mediadores inflamatórios que agem como “sinais” para migração de melanócitos a partir dos folículos pilosos da pele saudável, entretanto, a combinação de 8-metoxipsoraleno com UVA parece não alterar o tamanho nem a distribuição dos melanossomas.

(STEINER et al., 2004)

Os psoralenos pode ser utilizado por via oral, tópico ou combinado, sendo as vias oral e tópica as mais utilizadas.

Tratamento de hipocromias e acromias – Terapia oral

O psoraleno de escolha é o metoxsaleno tomados uma ou duas horas antes da exposição à radiação. O principal efeito colateral dos psoralenos é o eritema produzido pela UVA, ocorrendo de 24 a 36 horas depois e pode variar desde uma vermelhidão até a formação de bolhas e necrose cutânea. Efeitos colaterais como prurido, náuseas e vômito também podem aparecer.

(STEINER et al., 2004)

Tratamento de hipocromias e acromias – Terapia tópica

O metoxsaleno também é o mais frequente no uso por via tópica para tratar o vitiligo. Deve ser aplicado nas áreas acometidas pela hipopigmentação 30 a 60 minutos antes da exposição à radiação.

A principal complicação dessa terapia é o aparecimento de reações bolhosas fototóxicas nesses pacientes. Afim de evitar-se transtornos maiores, o paciente deve ser orientado sobre a importância do uso de fotoprotetores de amplo espectro a partir do momento da utilização do psoraleno.

(STEINER et al., 2004)

Tratamento de hipocromias e acromias – Terapia combinada

A retirada da epiderme associada à indução de bolhas para introdução do enxerto é bastante usada associada à terapia Puva, assim como os corticóides tópicos usados como terapia adjuvante à Puva.

Aproximadamente 20% dos pacientes alcançam repigmentação bastante significativa, e em torno de 50% têm repigmentação parcial, porém satisfatória. Esses índices são obtidos após número variável número de seções 100 a 300.

Uma regra geral indica que, se não ocorrer resposta relevante de repigmentação após 30 exposições a terapia combinada, provavelmente não ocorrerá resposta a número elevado de seções.

(STEINER et al., 2004)

Mamacadela

Brosimum gaudichaudii Trecul, popularmente conhecida como mama-cadela, mamica-de-cadela, mamica-de-porco, mamica-de-cachorra é uma espécie distribuída em boa parte do Brasil. A mama-cadela vem sendo utilizada popularmente em tratamentos de diversas doenças, entre elas o vitilig.

(JACOMASSI et al., 2007; ALMEIDA et al., 1989)

Fonte: LEÃO et al., 2005

Fitoquimicamente isolaram-se desta planta algumas substâncias, derivados furocumarínicos, todos possuindo capacidade fotossensibilizante, e que já encontram congêneres sintéticos no mercado farmacêutico na formulação de medicamentos magistrais para tratamento do vitiligo e outras doenças despigmentantes da pele.

(LEÃO et al., 2005; POZZETTI, 1969; ANDERSON, 1980; VIEIRA, 1997)

Fonte: LEÃO et al., 2005

As furanocumarinas são utilizadas desde épocas remotas para o tratamento de doenças da pele, tais como psoríase, hanseníase, vitiligo, leucodermia, micoses, dermatite e eczemas, sendo que, as substâncias responsáveis pela ação contra o vitiligo são, psoraleno e bergapteno (DIAWARA & TRUMBLE, 1997; LEÃO et al.,2005; POZZETTI, 1969; MCKEON, 1981; JACOMASSI et al., 2007).

O bergapteno é um princípio ativo já bem conhecido, utilizado em associação com as vitaminas A, B1 e B6 para tratamento do vitiligo e outras doenças que causam despigmentação na pele.

Ainda que os estudos científicos a respeito dessa substância não estejam concluídos, de fato vem-se observando a repigmentação de áreas afetadas por vitiligo através de seu uso porém, os psoralenos por via sistêmica associados com exposição à luz solar ou radiação ultravioleta parecem ser o mais eficiente tratamento do vitiligo.

(CUCÉ, 1990; SANTANA et al., 2012)

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