Novas alternativas terapêuticas com diferentes atuações visa controle dos sintomas da psoríase
A psoríase é um distúrbio cutâneo comum que tem considerável impacto na qualidade de vida e saúde do paciente. Caracteriza-se por alterações no tecido cutâneo e com cursos indefinidos e com resultados clínicos variáveis. Atualmente, é considerada uma enfermidade de base imunológica que combina a inflamação dérmica com hiperplasia epidérmica secundária. As novas alternativas para o tratamento da psoríase com diferentes atuações visando o controle dos sintomas (BALBÁS et al., 2011; GISONDI et al., 2017; KIM et al., 2017).
A psoríase é acionada por células T, com as células Th1 e Th17 desempenhando um papel central, produzindo citocinas diferentes, incluindo interleucina (IL) -6, IL-17 e IL-22, interferon (IFN) -γ e fator de necrose tumoral (TNF) -α, resultando em aumento da proliferação de células epidérmicas, neo-angiogênese e infiltração de glóbulos brancos na pele (GISONDI et al., 2017; KIM et al., 2017).
Os fatores que interferem na gravidade da psoríase abrangem a extensão da doença, como localização das lesões, grau de inflamação e capacidade de resposta ao tratamento. O tratamento da lesões aparentes e recorrentes impactam na qualidade de vida do paciente e o tratamento visa redução completa, levando a menos incomodo e desconforto para o paciente (GISONDI et al., 2017; KIM et al., 2017).
As novas alternativas para o tratamento da psoríase são de uso tópico, sistêmicos e fototerápicos. A terapia tópica isolada é utilizado em psoríase leve, a adesão à terapia tópica em pacientes com psoríase é baixa, principalmente, em tratamentos a longo prazo. Na terapia para tratamento da psoríase de moderada a grave, pode ser associado a terapia tópica e terapia sistêmica (GISONDI et al., 2017).
A ocorrência dos episódios pode se dá em meses ou anos. A remissão da psoríase e alcançada no controle eficaz a longo prazo das lesões cutâneas. É uma doença ao longo da vida e requer tratamento a longo prazo (GISONDI et al., 2017; KIM et al., 2017).
Ômega 3
Os ácidos graxos ômega 3 e ômega 6 estão apontados com resultaos promissores para tratamentos coadjuvante para muitas doenças da pele, incluindo a dermatite atópica, a psoríase, acne vulgar, lúpus eritematoso sistêmico, cancro da pele não-melanoma e melanoma (MCCUSKER & GRANT-KELS, 2010).
As suas funções são diversas e incluem a manutenção da barreira de permeabilidade do estrato córneo, a maturação e diferenciação da camada córnea, a formação e secreção de corpos lamelares, a inibição de eicosanóides pró-inflamatórios, a elevação do limiar de queimaduras solares, a inibição de citocinas pró-inflamatórias (fator de necrose tumoral alfa, interferon-gama e interleucina-12), a inibição da lipoxigenase e a promoção da cicatrização de feridas e apoptose de células malignas, incluindo melanoma (MCCUSKER & GRANT-KELS, 2010).
O ômega 3 e 6 estimulam e abordam a funcionalidade de forma independente e através da modulação dos receptores ativados por proliferadores de peroxissomos e receptores Toll-like (MCCUSKER & GRANT-KELS, 2010).
Rahman e colaborados (2013) apontam em estudo que a incorporação de bioativos naturais, como os ácidos graxos do ômega 3 (EPA e DHA), de acordo com a dose ministrada, resultando na inibição de vários mediadores pró-inflamatórios, e a metabolização de EPA e DHA.
Isso leva ao retardamento da inflamação e maior resolução de anormalidades no tecido cutâneo. O ômega 3 e 6 têm sido amplamente utilizados sozinhos ou em combinação com outros fármacos no tratamento da psoríase.
Os eicosanóides – moléculas derivadas do ômega 3 e ômega 6 – desempenham um papel essencial nos mecanismos homeostáticos relacionados com a saúde da pele e integridade estrutural.
Eles também medeiam eventos inflamatórios desenvolvidos em resposta a fatores ambientais, tais como a exposição à radiação ultravioleta, distúrbios inflamatórios e alérgicos, incluindo a psoríase e dermatite atópica (NICOLAOU, 2013).
Atestou-se a contribuição desses eicosanóides potentes à inflamação da pele e doenças relacionadas, e também a importância da suplementação nutricional com ômega-3 e ômega-6 e derivados de plantas antioxidantes como uma possibilidade para o tratamento de problemas relacionados à saúde da pele (NICOLAOU, 2013).
Um estudo avaliou a eficácia de um complemento alimentar rico em ômega 3 (640mg/dia) em pacientes com psoríase leve a moderada em placas. 30 pacientes foram recrutados, 15 dos quais receberam tratamento tópico com um análogo sintético da vitamina D, formando o grupo controle.
Os 15 pacientes restantes foram tratados com vitamina D3 administrados de forma tópica e 2 cápsulas de ômega 3 por dia. Três visitas, a linha de base, intermediário (semana 4) e final (semana 8), foram realizadas durante um período de 8 semanas.
Os principais parâmetros de avaliação de eficácia foram a área da psoríase e índice de gravidade (APIG), índice de gravidade da psoríase das unhas (IGPU) e índice de qualidade de vida dermatológica (IQVD) (BALBÁS et al., 2011).
Foi percebida uma melhora significativa quando observada em todos os parâmetros de eficácia em ambos os grupos entre a visita inicial e a visita final. Esta melhora foi significativamente maior no grupo tratado adicionalmente com ômega 3 do que no grupo controle (BALBÁS et al., 2011).
O tratamento suplementar com ácidos graxos ômega-3 complementou o tratamento tópico da psoríase e contribuiu significativamente na redução do APIG e IGPU, melhorando o IQVD e provocou uma redução da lesão no couro cabeludo e prurido, eritema, descamação e infiltração das áreas tratadas (BALBÁS et al., 2011).
Tratamento com vitamina D
A vitamina D como um tratamento tópico tornou-se um dos pilares para o tratamento da psoríase, entretanto, tornou-se uma opção esquecida. Por outro lado, uma revisão da literatura sobre a vitamina D via oral revela que esse é um tratamento eficaz para a psoríase, que também promove uma melhoria na artropatia psoriática. A vitamina D oral é uma opção barata e facilmente disponível (KAMANGAR et al., 2013; GISONDI et al., 2017).
A vitamina D regula o crescimento e diferenciação dos queratinócitos, bem como as funções imunes das células dendríticas e linfócitos T. Os derivados tópicos de vitamina D são amplamente utilizados como monoterapia ou em combinação com esteroides para o tratamento tópico da psoríase (GISONDI et al., 2017; KIM et al., 2017).
Calcipotriol, calcitriol e tacalcitol, análogos da vitamina D3, têm sido utilizados no tratamento da psoríase por inibição do crescimento de unhas, diferenciação de queratinócitos, atividade supressora de linfócitos T e produção de citocinas (ORAM & AKKAYA, 2013).
Em um estudo duplo-cego, envolvendo 58 pacientes com psoríase em leito ungueal, foi feito uma aplicação tópica da pomada de calcipotriol, duas vezes ao dia, que se mostrou ser tão eficaz quanto à aplicação de dipropionato de betametasona na mesma posologia, na redução da hiperqueratose subungueal após 3-9 meses (ORAM & AKKAYA, 2013).
Calcipotriol pomada e creme são tratamentos eficazes para a psoríase, mas muitos pacientes com psoríase do couro cabeludo preferem veículos mais leves e menos confusos.
Um estudo realizado com 363 pacientes, randomizado, multicêntrico, duplo-cego, veículo-controlado e de grupos paralelos, concluiu que o calcipotriol espuma, 0,005%, foi mais eficaz do que a espuma do veículo na melhoria da psoríase do couro cabeludo durante um período de 8 semanas, tendo melhorias evidentes a partir da semana 2 e um perfil de segurança semelhante ao veículo de espuma (FELDMAN et al., 2013).
Estudos anteriores demonstraram a eficácia de uma formulação contendo calcipotriol e dipropionato de betametasona para o tratamento da psoríase. Foi investigado em 885 pacientes as estratégias de manutenção da formulação contendo o calcipotriol (50µg/g) e o dipropionato de betametasona (0,5mg/g) para o tratamento da psoríase do couro cabeludo (SARACENO et al., 2013).
O estudo concluiu que a manutenção da aplicação de duas vezes por semana versus tratamento convencional do calcipotriol/dipropionato de betametasona em gel é mais eficaz e com menor índice de reincidência (SARACENO et al., 2013).
Calcipotriol/dipropionato de betametasona (calcipotriol 50 µg/g e betametasona 0,5 mg/g) é uma combinação de dose fixa da vitamina D3 análoga e um corticosteróide indicado no tratamento tópico da psoríase vulgar do tronco, membros e do couro cabeludo em adultos, uma vez ao dia (MCCORMACK, 2011).
Tanto a pomada quanto as formulações do gel de calcipotriol/dipropionato de betametasona podem ser utilizados para tratar a psoríase vulgar do tronco e/ou extremidades, embora a formulação de gel tenha sido desenvolvida especificamente para o tratamento da psoríase do couro cabeludo (MCCORMACK, 2011).
Em ensaios clínicos de grande dimensão, bem concebidos, calcipotriol/dipropionato de betametasona, quer como pomada ou a formulação em gel, aplicada uma vez por dia durante 4-8 semanas, foi mais eficaz do que o placebo, o calcipotriol e o tacalcitol, bem como o dipropionato de betametasona tópica, na maioria dos casos, para o tratamento sintomático da psoríase vulgar do tronco/membros (MCCORMACK, 2011).
Calcipotriol/dipropionato de betametasona melhorou a qualidade de vida relacionada à saúde, sendo geralmente bem tolerado e uma importante terapia tópica, única diária, eficaz para o tratamento sintomático da psoríase vulgar do tronco, membros e do couro cabeludo (MCCORMACK, 2011).
Proprionato de clobetasol 0,05%
Proprionato de clobetasol 0,05% spray (PCS) é um corticóide de altíssima potência indicado para o tratamento de psoríase moderada a grave em placas, e um estudo investigou a sua eficácia e segurança no tratamento de pacientes.
A gravidade geral da doença, eritema, elevação de placa, descamação e prurido foram avaliadas em uma escala de 5 pontos de 0 (claro) a 4 (grave/muito grave) (BRODELL & PRESTON, 2012).
Todos os parâmetros alcançaram sucesso. Através dos dados apresentados no estudo, concluí-se que o proprionato de clobetasol 0,05% é eficaz na melhoria de sinais e sintomas de psoríase em placas, após uma semana do início do tratamento (BRODELL & PRESTON, 2012).
De acordo com Menter (2012) afirma que a eficácia e segurança do propionato de clobetasol 0,05% têm sido amplamente avaliados em ensaios clínicos em mais de 2200 pacientes com psoríase em placas moderada a grave.
Atestou-se que o uso de spray de propionato de clobetasol 0,05% é um produto tópico com eficácia documentada e possui perfil de segurança com boa aceitação em pacientes com psoríase moderada a grave em placas.
Sofen e colaboradores (2011) avaliaram a eficácia, segurança e impacto na qualidade de vida do propionato de clobetasol spray de 0,05% em pacientes com psoríase moderada a grave em placas no couro cabeludo.
Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, veículo-controlado com 81 homens e mulheres. Os pacientes elegíveis foram tratados com propionato de clobetasol 0,05% spray ou spray veículo, que foi aplicado duas vezes ao dia por até quatro semanas.
Chegou-se a conclusão de que o tratamento com o spray de propionato de clobetasol para até quatro semanas é eficaz e bem tolerado para a psoríase moderada a grave em placas no couro cabeludo (SOFEN et al., 2011).
Outro estudo buscou comparar a eficácia da aplicação uma vez ao dia versus a aplicação em dias alternados do esteroide tópico de propionato de clobetasol 0,05% em 89 pacientes com psoríase ligeira a moderada em placas. Esses pacientes foram divididos em dois grupos 44 pacientes com aplicação diária (grupo 1) e no grupo 2 foi utilizada a aplicação em dias alternados em 42 pacientes.
Pode concluir-se que a aplicação em dias alternados do creme de propionato de clobetasol tópica é tão eficaz quanto a aplicação uma vez ao dia no período inicial de 2 semanas, sendo que às 6 semanas, a sua eficácia diminui. O estudo defende uma aplicação menos freqüente de esteroides tópicos potentes, de forma que para a redução completa da doença, a frequência de aplicação deve ser uma vez ao dia (ABIDI et al., 2013).
Corticosteroides
É a terapia de uso tópico frequentemente utilizado, sendo bem tolerado e eficazes nos pacientes com psoríase leve. No geral, os esteroides tópicos em várias formulações, forças e combinações são uma terapia inicial eficaz para o controle rápido dos sintomas.
O uso a longo prazo é complicado por possíveis efeitos colaterais de alterações cutâneas locais, taquifilaxia e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (GISONDI et al., 2017; KIM et al., 2017).
Fototerapia
A fototerapia é essencial no tratamento da psoríase moderada a grave, especialmente na psoríase que não responde a agentes tópicos. Está disponível como psoralen plus UVA, UVB de banda larga e UVB de banda estreita (NB-UVB).
É uma terapia de primeira linha segura, podendo, ser utilizada em crianças, gestantes e grande parte do publico afetado pela psoríase (KIM et al., 2017).
A psoríase palmo-plantar é uma forma clínica rara de psoríase. Embora localizada nas palmas e solas, ela tem impacto considerável sobre a função do paciente e qualidade de vida.
Um estudo, realizado com 48 pacientes (33 mulheres e 15 homens) de idade média de 51 anos, investigou a eficácia e segurança da terapia de psoraleno-UVA (PUVA) na psoríase palmoplantar e os fatores preditivos de resposta clínica (CARRASCOSA et al., 2013).
O tratamento foi considerado eficaz em 63% dos casos. Concluiu-se que a PUVA tópica é uma alternativa de tratamento adequado para a psoríase palmo-plantar, oferecendo taxas de resposta semelhantes aos tratamentos sistêmicos e que tem uma melhor tolerância e perfil de segurança (CARRASCOSA et al., 2013).
Terapias sistêmicas
As terapias sistêmicas possuem efeitos diretos na redução dos sintomas e está implicado sua utilização terapêutica de forma isolada ou associada a outras terapias. As opções mais utilizadas são, acitretina, metotrexato, ciclosporina e terapia biológica (GISONDI et al., 2017; KIM et al., 2017).
Acitretina é um retinóide sintético indicado para o tratamento da psoríase moderada a grave. Seu papel como terapia adjuvante para outros agentes sistêmicos foi bem documentado para aumentar a eficácia, reduzir doses e reduzir a ocorrência de efeitos colaterais.
É teratogênico e deve ser evitado em gestantes e em idade fértil. Possui efeitos colaterais nas mucosas, trato gastrintestinal, fotossensibilidade e artralgias (KIM et al., 2017).
Metrotexato é um inibidor da biossíntese de folato, usado por suas propriedades citostáticas e anti-inflamatórias no tratamento da psoríase moderada a grave, bem como da artrite psoriática. Possui hepatotoxicidade como efeito colateral amplamente conhecido e efeitos colaterais comuns a outras doenças (KIM et al., 2017).
Ciclosporina é um inibidor da calcineurina indicado para o tratamento da psoríase moderada a grave. Possui ação inicial rápida, causa remissão rápida em cerca de 80 a 90% dos pacientes. Possui diferentes efeitos colaterais ligados a diversos sistemas (KIM et al., 2017).
Terapia biológica é utilizado para aqueles pacientes que não respondem a terapia sistêmica tradicionais. Não conseguem obter uma resposta adequada, não são toleradas devido a efeitos adversos ou inadequadas devido a comorbidades. As opções na terapêutica biológica são infliximabe, ustekinumabe, adalimumabe e etanercept (GISONDI et al., 2017; KIM et al., 2017).
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